Formulaire COVID-19

Formulaire de reconnaissance par le patient du risque que présentent les soins dentaires en période de pandémie de COVID-19

Veuillez lire le formulaire de reconnaissance ci-dessous, apposer vos initiales aux endroits indiqués et signer.

Je comprends que le nouveau coronavirus cause une maladie qui s'appelle la COVID-19 et qui est au coeur d'une pandémie actuellement. Je comprends que ce virus a une longue période d'incubation durant laquelle les porteurs peuvent être asymptomatiques, mais quand même être contagieux. Pour cette raison, je comprends que les gouvernements fédéral et provincial ont recommandé aux Ontariens de rester chez eux et d'éviter autant que possible les contacts étroits avec d'autres personnes. (initiales)

Je comprends que les gouvernements fédéral et provincial ont demandé aux gens de maintenir une distance d'au moins deux (2) mètres (six [6] pieds) entre eux et je comprends qu'il est impossible de maintenir une telle distance pendant un traitement dentaire. (initiales)

Je comprends que, lors d'une chirurgie buccale ou une intervention dentaire, il peut y avoir de l'eau ou du sang qui rejaillit, ce qui constitue l'un des moyens de propagation du nouveau coronavirus. Je comprends que les très fines particules peuvent rester en suspension dans l'air pendant des minutes et parfois des heures, ce qui favorise la transmission du virus. (initiales)

Je comprends que, vu le passage d'autres patients, les caractéristiques du nouveau coronavirus et les particularités des interventions dentaires, je cours un risque élevé de contracter le nouveau coronavirus simplement par ma présence dans le cabinet dentaire. (initiales)

J'accepte de répondre au questionnaire de dépistage de la COVID-19 exigé par le ministère de la Santé.

Si j'ai reçu un résultat positif au test de dépistage de la COVID-19 au cours des 3 derniers mois, je confirme que mes derniers résultats étaient négatifs. (initiales)

Le cas échéant, date approximative à laquelle le test de dépistage a été effectué:

Je confirme que je n'attends pas les résultats d'un test de dépistage de la COVID-19. (initiales)

Je confirme que je ne suis pas actuellement tenu d'être en isolement pendant 14 jours selon les exigences des autorités de santé publique. (initiales)

Je certifie que l'information fournie dans le présent formulaire est véridique et juste. J'accepte consciemment et volontairement de recevoir un traitement dentaire en période de pandémie de COVID-19.

SIGNATURE DU PATIENT, PARENT OU TUTEUR:

Date:

Adapté du formulaire de reconnaissance par le patient du risque que présentent les soins dentaires d'urgence en période de pandémie de COVID-19 de l'Association dentaire de l'Île-du-Prince-Édouard.