Formulaire d’antécédents médicaux

• M.

• Mlle

• Mme

• Dr

NOM:^*

DATE DE NAISSANCE (JOUR-MOIS-­ANNÉE):

ADRESSE (RÉSIDENCE):

CELLULAIRE:

COURRIEL:

OCCUPATION:

QUI PEUT-ON REMERCIER POUR VOTRE VISITE?

QUI DEVONS-NOUS CONTACTER EN CAS D’URGENCE?

NOM:

LIEN DE PARENTÉ:

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

MÉDECIN DE FAMILLE:

TÉLÉPHONE DE VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE:

NOM DE VOTRE MÉDECIN SPÉCIALISTE (Ex: Cardiologue):

1. Êtes-vous actuellement sous le soins d’un médecin pour une maladie quelconque ou l’avez-vous été dans la dernière année? Si oui, pourquoi?

2. La date de votre dernier examen médical?

3. Y a-t-il eu des changements dans votre état de santé au cours des dernières années? Si oui, SVP expliquer?

4. Prenez-vous des médicaments, avec ou sans ordonnance, ou des suppléments à base d'herbes médicinales?

5. Avez-vous des allergies ou sensibilités? Si oui, quelles catégories ci-dessous:

a) Médicaments

b) Produits en latex ou caoutchouc

c) Autres (ex: fièvre des foins, aliments, saisonnier)

6. Avez-vous déjà eu des réactions particulières ou ressenties des effets indésirables aux médicaments où à l’anesthésie locale.

7. Souffrez-vous, ou avez vous déjà souffert d’asthme?

8. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, des problèmes au coeur, ou de la tension artérielle?

9. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, un murmure au coeur, un ballonnement de la valve mitrale ou de la fièvre rhumatismale?

10. Avez-vous une prothèse ou une articulation artificielle?

11. Le médecin vous a-t-il recommandé de la prise régulière d’antibiotiques avant un traitement dentaire/médicale?

12. Votre état de santé ou vos médicaments pourraient-ils affecter votre système immunitaire(Exemples: leucémie,SIDA,VIH, radiothérapie, chimiothérapie)?

13. Avez-vous déjà souffert d’hépatite, de jaunisse ou de maladie du foie?

14. Avez-vous des problèmes de saignement ou d’hémorragie?

15. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu un ou l’autre des problème ssuivant? SVP cocher.

• Douleur à la poitrine

• Crise de panique

• Maladie pulmonaire

• Angine

• Prothèse valvulaire

• Tuberculose

• Crise cardiaque

• Stimulateur cardiaque

• Cancer

• Accident vasculaire cérébral

• Depression

• Épilepsie

• Maladie de la glande thyroïde

• fievre reumatoide

• Alcoolisme ou toxicomanie

• Diabète

• Ulcères d’estomac

• Arthrite

• Maladie rénal

• Transplantation cardiaque

• Histoire d’endocardite bactérienne antérieure

16. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, un problème ou une maladie qui n’apparait pas dans la liste ci-dessus? Si oui, laquelle?

17. Fumez-vous,ou mâchez-vous des produits du tabac (tabagisme)?

18. Consommez-vous du cannabis?

19. Éprouvez-vous de la nervosité pendant les traitements dentaire?

20. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) pour une maladie ou opération? Si oui, précisez.

21. Pour les femmes seulement: Allaitez-vous ou êtes-vous enceinte? Si vous êtes enceinte, quelle est la date tentative d’accouchement?

L’information ici donnée est exacte au mieux de ma connaissance:

SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR:

DATE: