Blackburn Dental
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MÉDECIN DE FAMILLE:
TÉLÉPHONE DE VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE:
NOM DE VOTRE MÉDECIN SPÉCIALISTE (Ex: Cardiologue):
1. Êtes-vous actuellement sous le soins d’un médecin pour une maladie quelconque ou l’avez-vous été dans la dernière année? Si oui, pourquoi?
OuiNonIncertain
2. La date de votre dernier examen médical?
3. Y a-t-il eu des changements dans votre état de santé au cours des dernières années? Si oui, SVP expliquer?
4. Prenez-vous des médicaments, avec ou sans ordonnance, ou des suppléments à base d'herbes médicinales?
5. Avez-vous des allergies ou sensibilités? Si oui, quelles catégories ci-dessous:
a) Médicaments
b) Produits en latex ou caoutchouc
c) Autres (ex: fièvre des foins, aliments, saisonnier)
6. Avez-vous déjà eu des réactions particulières ou ressenties des effets indésirables aux médicaments où à l’anesthésie locale.
7. Souffrez-vous, ou avez vous déjà souffert d’asthme?
8. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, des problèmes au coeur, ou de la tension artérielle?
9. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, un murmure au coeur, un ballonnement de la valve mitrale ou de la fièvre rhumatismale?
10. Avez-vous une prothèse ou une articulation artificielle?
11. Le médecin vous a-t-il recommandé de la prise régulière d’antibiotiques avant un traitement dentaire/médicale?
12. Votre état de santé ou vos médicaments pourraient-ils affecter votre système immunitaire(Exemples: leucémie,SIDA,VIH, radiothérapie, chimiothérapie)?
13. Avez-vous déjà souffert d’hépatite, de jaunisse ou de maladie du foie?
14. Avez-vous des problèmes de saignement ou d’hémorragie?
15. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu un ou l’autre des problème ssuivant? SVP cocher.
Douleur à la poitrine
Crise de panique
Maladie pulmonaire
Angine
Prothèse valvulaire
Tuberculose
Crise cardiaque
Stimulateur cardiaque
Cancer
Accident vasculaire cérébral
Depression
Épilepsie
Maladie de la glande thyroïde
fievre reumatoide
Alcoolisme ou toxicomanie
Diabète
Ulcères d’estomac
Arthrite
Maladie rénal
Transplantation cardiaque
Histoire d’endocardite bactérienne antérieure
16. Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, un problème ou une maladie qui n’apparait pas dans la liste ci-dessus? Si oui, laquelle?
17. Fumez-vous,ou mâchez-vous des produits du tabac (tabagisme)?
18. Consommez-vous du cannabis?
19. Éprouvez-vous de la nervosité pendant les traitements dentaire?
20. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) pour une maladie ou opération? Si oui, précisez.
21. Pour les femmes seulement: Allaitez-vous ou êtes-vous enceinte? Si vous êtes enceinte, quelle est la date tentative d’accouchement?
L’information ici donnée est exacte au mieux de ma connaissance:
SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR:
DATE: